زخمهاي  دستگاه گوارشي (peptic ulcer)

اولسر پپتیک جراحت قسمتی از دستگاه گوارش بوده که به علت اسیدی بودن معده فوق العاده دردناک می باشد.

بیشتر جراحات در اثر باکتری هلیکو باکتر پیلوری ( باکتری به شکل مارپیچ که در محیط اسیدی معده زندگی می کند ) ایجاد می شود . این بیماری همچنین  به وسیله بعضی داروها مانند آسپیرین وضد التهاب های غیراستروئیدی یجاد یا تشدید می شود . بیشتر ین محل در گیر, اثنی عشر (قسمت اول روده کوچک ) می باشد .در حدود 4% اولسر های معده مر بوط به یک تو مور بدخیم می باشد اما اولسر های اثنی عشر معمولا خوش خیم هستند.

ا

طبقه بندی: (1)

اولسر پپتیک در مکان های مختلفی ایجاد می شود که عبارتند از :

1.      معده ( اولسر گاستریک)

2.      اثنی عشر (اولسر دئودنوم)

3.      مری (اولسر)

علائم بیماری:

علائم اولسر پپتیک عبارتند از :

·        درد شکم : در اولسر معده با مصرف غذا معمولا درد شروع می شود که   به علت ترشح اسید معده می باشد و ممکن است درد بعد از مصرف غذا بروز کند که ناشی از ورود محتویات قلیایی اثنی عشر به داخل معده می باشد. در اولسر اثنی عشر درددر زمانی که فرد گرسنه می باشد به علت ورود اسید معده داخل اثنی عشر ایجاد می شود

·        نفخ شکم

·        تهوع و استفراغ

·        از دست دادن اشتها و کاهش وزن

·        استفراغ خونی

·        ملنا (مدفوع خونی )

·        ندرتا اولسر منجر به پر فوریشن اثنی عشر یا معده می شود که فوق العاده درد ناک بوده و بایستی فورا جراحی شود.

سوزش معده ,رفلا کس مری واستفاده از بعضی داروها فرد را مستعد ابتلا به بیماری می کند. داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی واکثر گلوکوکورتیکوئیدها در ایجاد بیماری موثر هستند. افراد با45سال سن یا بیشتر در صورتی که بیش از دو هفته علائم مذکور را داشته باشند بایستی فورا آندوسکوپی شوند

استرس و اولسر :

با وجود اینکه عفونت باکتریال علت 75%موارد اولسر می باشد استرس در تشدید یا ایجاد بیماری مو ثر می باشد . در بیمارستان thai مطالعه بیمارانی که دچار بیماری اولسر پپتیک شده اند نشان داده که استرس یک ریسک فاکتورمهم  در ایجاد بیماری می باشد.

پاتو فیزیولوژی:

        تا قرن بیستم کشیدن سیگار , گروه خونی ونژاد به عنوان فاکتورهای  مهم در ایجاد بیماری اولسر پپتیک بودند

اما امروزه مشخص شده که اهمیت چندانی در ایجاد این بیماری ندارند .

· علت مهم در ایجاد بیماری  ( 60% در اولسر معده و 90% در اولسر اثنی عشر ) التهاب مزمن ناشی از عفونت هلیکو باکتر پیلوری می باشدو سیستم ایمنی قادر به جلوگیری از بروز این عفونت نمی باشد. گاستریت ایجاد شده باعث اختلال در تنظیم تولید گاسترین می شود و ترشح گاسترین افزایش می یابد. گاسترین تولید اسید معده را از طریق اثر روی سلول های پریتال معده افزایش داده و اولسر معده ایجاد می شود.

· استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی علت دیگر وقوع اولسر پپتیک می باشد. جدار معده بوسیله لایه ای از موکوس محافظت می شود و تر شح موکوس بوسیله پروستاگلاندین ها افزایش می یابد.داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی عمل سیکلو اکسیژناز 1 (cox-1) را که برای تولید پروستا گلاندین لازم می باشد مهار می کنند.داروهای جدید ضد التهاب غیر استروئیدی (celecoxibe,rofecoxibe) به صورت اختصاصی روی سیکلو اکسیژناز 2 (cox-2) اثر کرده واین آنزیم را مهار می کنند . آنزیم سیکلو اکسیژناز 2 در تولید موکوس معده اثر چندانی ندارد به همین دلیل داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی جدید باعث ایجاد این بیماری نمی شوند.

گلوکوکورتیکوئیدها باعث آتروفی بافت اپیتلیال میشوند ودر ایجاد اولسر اهمیت چندانی ندارند        

· کشیدن سیگار باعث بروز آترو اسکلروز و اسپاسم عروق می شود وایسکمی ایجاد می شود. ایسکمی ایجاد شده منجر به پیشرفت اولسر پپتیک می شود.

· استفاده زیاد از داروهای ملین باعث ایجاد اولسر پپتیک می شود .

· سابقه  فامیلی در بروز اولسر اثنی عشر موثر می باشد  بخصوص اگر گروه خونی فرد o باشد.        

·گاسترینوما (سندرم زولینگر –الیسون) ,تومورهای ترشح کننده گاسترین مانع از بهبود اولسر می شوند.

تشخیص:

EGD(ازوفاژگاسترو دئودنوم سکوپی ) یا گاستروسکوپی در بیمارانی که مستعد ابتلا به اولسر پپتیک هستند

انجام می شود. با این روش محل وشدت اولسر مشخص می شود. مسکن های ضد درد مانند آسپیرین  نیز اولسر پپتیک ایجاد میکنند وممکن است باعث خونریزی معده ومرگ شود. زمانی که با مصرف این دارو در استفراغ یا مدفوع بیمار خون می باشد بایستی بیمار سر یعا به بیمار ستان منتقل شود.

هلیکو باکتر پیلوری به وسیله راههای  زیر تشخیص داده می شود:

· تست تنفسی

· کشت مستقیم  نمونه هایی که بوسیله EGDتهیه شده اند.

· اندازه گیری سطح آنتی بادی در خون

در صورتی که اولسر پپتیک پر فوراتیو باشد هوا از داخل دستگاه گوارش وارد حفره صفاقی می شود بنابر این در رادیو گرافی هوای آزاد دیده می شودکه نشانه ای از اولسر پپتیک می باشد.

تظاهرات ماکروسکوپیک:

زخم معده غالبا در انحنای کوچک معده قرار دارد و به صورت یک جراحت گرد یا بیضوی دز قسمت پاریتال معده می باشد که قطر آن حدود2یا 4 سانتیمتر با قاعده های صاف و حاشیه های عمودی است. این حاشیه ها بر جسته یا نا منظم ( مثل  زخم نا شی از سر طا ن معده ) نیستند. مخاط  حاشیه ای ممکن است به صورت چین های شعاعی که ناشی از چین های پاریتال می باشد تظاهر کند.

تظاهرات میکروسکوپیک:

زخم معده یک نقص مخاطی می باشد که به موسکو لاریس موکونا و مو سکولاریس پروپیا ( در اثر تهاجم پپسین)

نفوذ می کند. حاشیه اولسر عمودی است و به صورت گاستریت مزمن تظاهر می یابد. در طی فاز حاد ,قاعده اولسر چهار ناحیه را نشان می دهد :

اگزودای التهابی – نکروز فیبرینو ئید – بافت گرانولاسیون و بافت فیبروز

قاعده فیبروزی اولسر ممکن است حاوی عروق با دیواره ضخیم یا با ترومبوز باشد.

درمان دارویی اولسر پپتیک :

جداول 1, 2 ,3, 4, 5 لیست داروهایی را که در درمان اولسر پپتیک استفاده می شوند نشان می دهد.

جدول شماره 1: داروهای آنتی اسید که اسید معده را خنثی می کنند

جدول شماره 2 :داروهایی که محافظت کننده لایه معده می باشند

جدول شماره 3: داروهایی که آنتا گونیست رسپتور H2می باشند

جدول شماره 4: دارو هایی که مهار کننده پمپ پرو تون می با شند

جدول شماره 5: داروهایی که از دسته پروستا گلاندین ها می باشند

درمان هلیکو باکتر پیلوری : (2)

·        درمان های  خط اول :

1.     درمان سه دارویی ( استفاده از مهار کننده های پمپ پرو تون ):

در این روش درمانی به جای 20 میلی گرم امی پرازول دو بار درروز می توان از لانزو پرازول به میزان 30 میلی گرم 2بار در روز ,پانتو پرازول به میزان 40 میلی گرم 2 بار در روز , رابی پرازول به میزان 20میلی گرمروزانه واسمی پرازول به میزان 20 میلی گرم 2 بار درروز  استفاده نمود.

استفاده از 5/1 میلی گرم کلا ریترو مایسین روزانه باعث افزایش سر عت بهبودی می شوداما  افزایش دز آنتی بیو تیک های دیگر تا ثیری در این مورد ندارد.در اروپا دوره درمان 7 روز و در آمریکا در مان به مدت 14روز  پیشنهاد شده است . در درمان 14 روزه سرعت درمانی 9-7 درصد بیشتر از در مان 7 روزه می باشد. مقاومت نسبت به کلاریترو مایسین و مترونیدازول سرعت بهبودی را به میزان به تر تیب 50 و 37

کاهش می دهند. اندیکاسیون درمانی , فاکتور های باکتریال, شکایات بیمار و تفا وتهای جغرافیایی فاکتور های دیگری هستند که در سر عت در مان موثر می با شند.

2.     درمان سه دارویی استفاده از بیسموت:

بیسموت ساب سیترات همراه بامترو نیدازول و تترا سیکلین در درمان هلیکو باکتر پیلوری به اندازه در مان سه دارویی با استفاده از امی پرازول مو ثر می باشد. مقا ومت نسبت به مترو نیدازول با عث شکست درمان می شود.

فورا زو لیدون در درمان سه دارویی فوق قابل استفاده می باشد. در این روش در مانی از 100 میلی گرم فورازو لیدون 4بار در روز همراه با آموکسی سیلین و بیسموت به مدت دو هفته استفاده می شود .مشکل این روش بروز عوارض جانبی ناشی از مصرف فورازولیدون به مدت  دو هفته  بخصوص همراه با بیسموت می باشد.

رژیم های دارویی که در آمریکا پیشنهاد شده است استفاده از یک مهار کننده پمپ پرو تون ,کلاریترو مایسین , آمو کسی سیلین, مترو نیدازول به مدت دو هفته یااستفاده از مهار کننده پمپ پرو تون , بیسموت, مترونیدازول , تتراسیکلین برای یک یا دو هفته می با شد.

رژیم دارویی برای در مان هلیکو باکتر پیلوری در اروپا استفاده از مهار کننده پمپ پروتون,  کلاریترو مایسین ,آمو کسی سیلین یا مترونیدازول به مدت یک هفته می باشد. جدول شماره 1 رزیم های دارویی که به وسیله FDA ثابت شده است رانشان می دهد .

جدول شماره 1: رژیم های در مانی جهت در مان هلیکو باکتر پیلوری

·        در مان های خط دوم:

این درمان زمانی که درمان خط اول به علت شکایات بیمار یا مقاومت دارویی موثر نباشد مورد استفاده قرار می گیرد . غالبا شکست در مان به دلیل مقاومت دارویی ثانویه می باشد به همین دلیل بایستی تست حساسیت دارویی انجام شو د. اما این روش در اکثر موارد امکان پذیر نمی باشد ,بنابر این یک درمان چهار دارویی که شامل یک مهار کننده پمپ پروتون یا آنتا گونیست رسپتور H2ورژیم سه دارویی بیسموت با مقادیر بالای مترونیدازول منا سب می باشد.

روش زندگی : (3)

پزشکان معمولا توصیه می کنند که بیماران از غذای ساده همراه با شیر آن هم  به میزان کم با هر وعده غذایی استفاده کنند . اما مشخص نیست که این عادت غذایی برای بهبود اولسر پپتیک واقعا موثر باشد.

رژیم غذایی و دیگر اقداماتی که دربهبود این بیماری موثر می باشند عبارتند از :

·         خوردن غذاهای فیبر دار مخصو صا میوه جات و سبزیجات در مرحله اول بروز اولسر را کاهش می دهد و در مر حله بعد در صورتی که اولسر از قبل وجود داشته باشد بهبود آن را تسر یع می کند.

افزودن ویتامین Aبه چنین غذاهایی ارزش غذایی آن را افزایش می دهد.

·         غذاهای حاوی فلاونویید ها مانند سیب , کرفس ,عصارهcranberry و چای ممکن است رشد هلیکو باکتر پیلوری را مها ر کند.

·         درصورتی که بیمار سیگار مصرف می کند بایستی قطع کند.

·         پزشک بایستی اعتیاد به الکل را درمان کند

·         عدم مصرف قهوه و سبزیجات حاوی نشاسته که با عث افزایش اسید معده می شوند

·         کاهش استرس با استفاده از تکنیک های.relaxationمانند yoga

مکمل های غذایی :

v     گاما لینو لنیک اسید (GLA):

مطالعات در آزمایشگاه و روی حیوانات پیشنهاد می کند که گاما لینو لنیک اسید موجود در گیاه گل مغربی (primrose oil) در درمان هلیکو باکتر پیلوری موثر می باشد.GLA یک اسید چرب ضروری از خانواده omega-6 می باشد که عمدتا در روغن های گیاهی از جمله گیاه مغربی  ودانه گاو زبانborag )) وجود دارد.

v     اسید های چرب omega-3  :

در مطالعه روی حیوانات نشان داده شده که این نوع اسید چرب خطر ایجاد اولسر بوسیله ضد التهاب های غیر استروئیدی را کاهش می دهد .

v     پرو بیو تیک ها:

پرو بیوتیک ها میکروب هایی هستند که فلور طبیعی روده بوده واز د ستگاه گوارش در مقابل عفونت محافظت می کند. Lactobacillus acidophilusشایع ترین پرو بیوتیک می باشد. در آزمایشگاه پرو بیوتیک ها قادر به از بین بردن یا کاهش رشد هلیکو باکتر پیلوری می باشند.اما هنوز مشخص نیست که در انسان موثر باشند. پروبیوتیک ها ممکن است عوارض داروهایی را که در درمان هلیکو باکتر پیلوری استفاده می شوند (از جمله اسهال و احساس طعم نا مطبوع ) را کاهش دهند.

v     ویتامین C :

در بعضی بیماران استفاده از مقادیر بالای ویتامین ث به مدت 4 هفته در درمان هلیکو باکتر پیلوری موثر میباشد. بعلاوه هلیکو باکتر پیلوری باعث کاهش جذب ویتامین ث می شود. کسانیکه سطح ویتامین ث در آنها پایین یا متوسط بوده و این باکتری در روده آنها وجود دارد بیشتر در معرض ابتلا به کانسر معده می باشند.  

استفاده از گیاهان در درمان اولسر پپتیک  :

گیاهان دارویی ممکن است با دارو های شیمیایی تد اخل داشته یا باعث بروز عوارض جانبی شوند بنا بر این بایستی با احتیاط مصرف شوند. داروهایی که دردرمان اولسر پپتیک موثر می باشند عبارتند از : 

·         Astragalus(astragalus membranaceus) : نوعی گون می باشدکه جهت در مان اولسر پپتیک استفاده می شود .

·         Barberry(berberis vulgaris): گونه ای از زرشک می باشد. این گیاه حاوی آلکالوئید های بر برین می باشد. این مواد با باکتری و عفونت مبارزه می کنند به همین دلیل در در مان عفونت و التهاب دستگاه گوارش موثر می باشند . گیاه barberry  اشتها را نیز افزایش می دهد.

·         Bilberry(vaccinium myrtillus) : گونه ای از گیاه قره قاط می باشد. مطالعه در رت نشان داده که آنتو سیانیدها (یک ماده آنتی اکسیدان) در میوه این گیاه وجود دارد و این مواد از ایجاد اولسر در اثر استرس, داروها و الکل جلو گیری می کنند. اما  هنوز مشخص نیست که این دارو تا چه اندازه در انسان موثر می باشد

·         Cranberry (vaccinium spp) : جلوگیری از عفونت هلیکو باکتر پیلوری می کند .

·         Garlic(allium sativum) : گیاه سیر می باشد که در مقادیر بالا از بروز کانسر معده متعاقب عفونت هلیکو باکتر پیلوری جلو گیری می کند .

·         Licorice (glycyrrhiza glabra): گیاه شیرین بیان تسکین دهنده می باشد و سال های طو لانی است که جهت در مان اولسر معده استفاده می شود .عصاره ریشه شیرین بیان که تحت نام deglycyrrhizinated licorice(dgl)می باشد دارای همان خاصیت شیرین بیان بوده ولی عوارض جانبی آن را ( از جملهافزایش فشار خون ) ندارد.

·         turmeric (curcuma longa) : گیاه زرد چوبه برای مدت طولانی در کشور چین جهت اختلا لات گوارشی مورد استفاده قرار گرفته است . مطالعه روی حیوانات نشان داده است که عصاره ریشه زرد چوبه باعث کاهش ترشح اسید معده وجلوگیری از آسیب رسیدن به معده می شود.

:

Refrence:

1.http://en.wikipedia.org/wiki/peptic-ulcer

2. http://content . nejm ./org/cgi/content/full/347/15/1175

3. http://www.umm.edu/altmed/articles/peptic-ulcer-000125.htm

تهیه کننده :دکتر زهرا عربزاده