اما براساس اطلاعات مربوط به آنفولانزای فصلی و پاندمی قبلی می دانیم که کودکان کم سن و سال خصوصاً زیر 5 سال و کودکانی که دارای بیماری طبی پرخطر هستند، شانس بیشتری برای ابتلا به عوارض مربوط به آنفولانزا دارند....

راهنمای (قابل تجدید نظر) پزشکان به منظور پیشگیری و درمان عفونت ویروس آنفولانزا با منشأ خوکی در کودکان

(دستورالعمل 9)

تاریخ تهیه : 31/2/88

این نوشتار راهنمای قابل تجدید نظری را برای پزشکان معالج کودکان با عفونت قطعی و نیز موارد مشکوک به آنفولانزای خوکی (HINI)A فراهم می آورد.

پیشینه :

کودکان و ویروس آنفولانزای با منشأ خوکی (S-OIV) :

در حال حاضر اطلاعات اندکی در مورد چگونگی ابتلاء کودکان توسط ویروس جدید در گردش یعنی S-OIV  در دسترس است.

اما براساس اطلاعات مربوط به آنفولانزای فصلی و پاندمی قبلی می دانیم که کودکان کم سن و سال خصوصاً زیر 5 سال و کودکانی که دارای بیماری طبی پرخطر هستند، شانس بیشتری برای ابتلا به عوارض مربوط به آنفولانزا دارند.

افتراق بیماری ناشی از ویروس آنفولانزا از بیماری ایجاد شده توسط سایر عفونت های ریوی، تنها براساس علائم بالینی مشکل است. کودکان کم سن وسال به احتمال کمتری علائم کلاسیک آنفولانزا را دارند (سرفه و تب). از طرفی شیرخواران بیماری را به صورت تب و خواب آلودگی بروز می دهند و ممکن است سرفه یا سایر علائم و نشانه های تنفسی را نداشته باشند. موارد مرگ ناشی از آنفولانزا در کودکان غیر معمول است و تعداد آن بطور متوسط به واسطه آنفولانزای فصلی به 92 مورد مرگ در سال در ایالت متحده می رسد.

برخی از موارد مرگ و میر در کودک به علت همراهی عفونت آنفولانزا با عفونت ناشی از استافیلوکوک طلائی خصوصاً نوع مقاوم به متی سیلین آن می باشد.

علائم بیماری شدید عبارتند از :

1-       آپنه

2-       تاکی پنه (تنفس تند)

3-       تنگي نفس

4-       سيانوز

5-       دهيدراتاسيون

6-       تغيير وضعيت هوشياري

7-       تحريك پذيري شديد

درمان و پيشگيري از آنفولانزاي خوكي در كودكان :

در حال حاضر واكسني براي ايجاد مصونيت در مقابل S-OIV  در دسترس نيست و به نظر مي رسد كه واكسيناسيون با واكسن آنفولانزاي فصلي بتواند خط مشي در مقابل اين ويروس جديد ايجاد كند. با وجود اينكه جايگزين مناسبي به عنوان واكسن اين بيماري وجود ندارد ولي تعدادي از اقدامات مي تواند احتمال عفونت  و بروز  عوارض ناشي از عفونت S-OIV را در كودكان كاهش دهد.

داروهاي ضد ويروس آنفولانزا براي استفاده در كودكان زير يكسال و بالاتر :

درمان ضد ويروس با اوسلتاميوير و زاناميوير براي موارد قطعي يا محتمل در كودكان نيز توصيه شود. درمان تجربي ضد ويروس نيز در كودكان مشكوك به عفونت با ويروس آنفولانزاي (HINI)A با منشأ خوكي نيز توصيه مي شود خصوصاً در مواردي كه علائم بيماري شديد باشد. درمان با اوسلتاميوير و زاناميوير بايستي در كوتاه ترين زمان ممكن پس از شروع علائم بيماري آغاز شود.مطالعات انجام شده بر روي آنفولانزاي فصلي نشان داده است كه حداكثر اثر دارو زماني است كه در 48 ساعت اول پس از شروع بيماري تجويز شده باشد، با وجود اين برخي مطالعات آنفولانزاي فصلي فوايد مانند كاهش موارد مرگ و كاهش مدت بستري در بيمارستان را حتي در مواردي كه درمان بعد از 48 ساعت اول آغاز شده نشان مي دهد. دوره درمان توصيه شده 5 روز مي باشد. توصيه هاي فعلي در مورد استفاده داروي ضد ويروس در كودكان، ممكن است با دستيابي به اطلاعات جديد در مورد اثر بخشي داروها، عوارض جانبي دارو و حساسيت ويروس به دارو تغيير كند. دوز توصيه شده داروي ضد ويروس براي درمان عفونت S-OIV  در كودكان با يكسال سن و بالاتر مشابه دوزهاي توصيه شده در آنفولانزاي فصلي مي باشد.

كودكان زير يك سال :

در آنفولانزاي فصلي، كودكان كمتر از يكسال در مقايسه با كودكان بزرگتر شانس بيشتري براي ابتلا به عوارض دارند و اين احتمال در كودكان زير 6 ماه بالاتر است. اما در مورد ويروس S-OIV ، خصوصيات عفونت انساني هنوز در دست بررسي است و مشخص نيست كه آيا شيرخواران در مقايسه با كودكان بزرگتر شانس بيشتري براي بروز عوارض دارند يا خير ولي در پاندمي قبلي احتمال عوارض ناشي از آنفولانزا همانند آنفولانزاي فصلي، در كودكان زير يكسال نسبت به كودكان  بزرگتر بيشتر بوده است. اطلاعات محدودي در مورد استفاده از اسلتاميوير يا زاناميوير در كودكان زير يكسال در دسترس  است و اوسلتاميوير براي استفاده در اين گروه سني مجوز دريافت نكرده است. اطلاعات موجود نيز از مطالعه اثرات اسلتاميوير در درمان آنفولانزاي فصلي بدست آمده است. با اين وجود اين اطلاعات نشان مي دهند كه احتمال بروز عوارض خطرناك دارو اين رده سني نادر است. انجمن بيماريهاي عفوني آمريكا اخيراً اعلام نموده كه مطالعات گذشته نگر محدود بر روي بي ضرر بودن و اثر بخشي اوسلتاميوير در اين گروه از بيماران توكسيتيه قابل توجهي را نشان نداده است.

درخصوص اثر بخشي دارو، از آنجائيكه ريسك مرگ و مير شيرخواران در آنفولانزا بالاست بنابراين اين احتمال مي رود كه اسلتاميوير در درمان عفونت ويروس آنفولانزا A خوكي سودمند مي باشد. استفاده از اوسلتاميوير براي كودكان زير يكسال اخيراً توسط سازمان غذا و داروي آمريكا (FDA) با اعطاي مجوز كاربرد اضطراري (EUA) مورد تأييد قرار گرفته است و دوز مناسب آن براي كودكان براساس سن به نحو ذيل توصيه مي شود.

در بيماران 18 سال يا كمتر از آن كه مشكوك به عفونت بوده يا مورد قطعي عفونت هستند به علت احتمال بروز سندرم REYE  تجويز آسپرين يا فرآورده هاي حاوي آسپرين قدغن است (مانند بيسموت ساب ساليسيلات- Pepto bismol) براي كاهش تب، ساير تب برها مانند استامينوفن يا ساير داروهاي ضد التهابي غيراستروئيدي (NSIAD)  استفاده گردد.

پروفيلاكسي (پيشگيري از عفونت) به كمك داروهاي ضد ويروس :

براي پيشگيري از عفونت با ويروس انفولانزاي A با منشأ خوكي (S-OIV)  هريك از داروهاي اسلتاميوير و زاناميوير براي كودكان يكسال  و بالاتر توصيه شده است (جدول 1).  اسلتاميوير مي تواند با مجوز كاربرد اضطراري داروهاي تأييد نشده (EUA) به منظور پروفيلاكسي دارويي براي كودكان كمتر از يكسال نيز به كار مي رود (جدول 3). براساس اين مجوز، پروفيلاكسي دارويي براي كودكان زير 3 ماه توصيه نمي شود. مگر اينكه شرايط اضطراري كودك چنين اقتضا كند. پس از تماس، دوره درمان پروفيلاكسي دارويي تا 10 روز پس از آخرين تماس مشخص با مورد قطعي آنفولانزاي خوكي توصيه مي شود. براي پروفيلاكسي قبل از تماس، پيشگيري بايد قبل از تماس احتمالي آغاز شود و به مدت 10 روز پس از آخرين تماس با دوره قطعي آنفولانزاي A خوكي ادامه يابد.

پروفيلاكسي دارويي با هر يك از داروهاي اوسلتاميوير با زاناميوير بايستي به كودكان زير توصيه شود :

كودكان كه از لحاظ بروز عوارض آنفولانزا پرخطر بوده (كودكان زير 5 سال، كودكاني كه يك بيماري طبي مزمن دارند) و بعلاوه يكي از سه نوع تماس ذيل را داشته اند :

a : تماس خانگي نزديك با مورد مشكوك، محتمل، يا قطعي بيماري

b : تماس نزديك (صورت- به – صورت) در مدرسه يا مهد كودك با مورد مشكوك، محتمل، يا قطعي بيماري

c : مسافرت به كشورهاي داراي شيوع بالاي بيماري نظير مكزيك، آمريكا، كانادا، بريتانيا، اسپانيا، پاناما، ژاپن